危重患者若出现血小板减少，怎么办？

血小板减少通常定义为血小板计数<150×109/L，在重症患者(ICU)中较常见，将近50%的ICU患者在住院期间的某个时间点出现血小板减少，5%~20%的患者会进展为重度血小板减少症(血小板计数<50×109/L)。血小板减少是危重患者正常生理变化的敏感指标，这也可能是危重患者中血小板数量减少与病死率增加相关的原因。

ICU中血小板减少症常见的发生机制包括：假性血小板减少、血液稀释、血小板消耗、血小板生成减少、血小板滞留增多和免疫介导的血小板破坏。

有些患者发生血小板减少的机制可能不止一个，如脓毒症导致的血小板减少一方面因为血小板生成减少，另一方面存在溶血素消耗和破坏增加。

明确血小板计数下降的潜在原因是成功治疗ICU患者血小板减少症的关键。不同的致病原因，治疗方案的选择也会有所差异。本文将通过几个具体的病例实战，讨论不同原因应如何采取不同的治疗措施。

病例1 假性血小板减少症

病情介绍

患者男，67岁。因急性冠脉综合征接受了紧急的经皮冠脉介入治疗，并植入数枚支架，其中一枚置于左主干。随后给予肝素抗凝及阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班等抗血小板治疗。术后6小时，患者的血小板计数由术前270×109/L下降至6×109/L(EDTA抗凝血及枸橼酸盐血结果相同)，患者无明显出血症状。但患者因存在大出血风险，因而收入至ICU继续接受治疗。

治疗

该患者存在的治疗问题有：是否应停用包括替罗非班在内的所有抗血小板药物?是否应停用肝素?为了预防出血，是否应输注血小板?是否应预防性地使用氨甲环酸?

患者体格检查未见出血征象，立即行血涂片检查提示有大量血小板聚集，确诊为替罗非班相关性假性血小板减少。随后将患者转入心内科接受持续的标准支架置入术后治疗。

讨论

假性血小板减少通常是由实验室中EDTA即乙二胺四乙酸抗凝血所致的体外血小板聚集。由于自动细胞计数仪无法识别这些血小板，因此其真实计数被低估。

机体产生的免疫球蛋白M抗体可直接对抗血小板糖蛋白IIbIIIa (GPIIbIIIa)的抗原表位，而后者的表达可因EDTA螯合钙而发生改变，导致体外血小板聚集和假性减少。

大多数情况下，可通过测定枸橼酸盐血中正常的血小板计数来确定这一诊断。但在对于正在使用GPIIbIIIa拮抗剂治疗的患者，枸橼酸盐血也可能会发生假性血小板减少。

超过3%的患者在使用GPIIbIIIa拮抗剂时可能会出现血小板的真性减少，也可能出现血小板假性减少，而停用任何抗凝或抗血栓治疗都会增加急性支架内血栓形成的风险。因此，停药前排除假性血小板减少至关重要。还需注意，真正由GPIIbIIIa拮抗剂引起血小板减少所致的大出血较为罕见，通常停用GPIIbIIIa拮抗剂即可缓解。

表 危重患者血小板输注建议

病例2 脓毒症

病情介绍

患者男，64岁。既往有多发性骨髓瘤(MM)病史，接受1个周期的硼替佐米和地塞米松治疗后，因出现感染性发热、寒颤和循环性休克被收入ICU。经检查，右前臂存在一个几日前的钝挫伤。实验室检查显示严重的全身炎症反应(C—反应蛋白247.0mg/L[正常值≤5.0mg/L]、降钙素原223ng/ml[0-0.5ng/ml])、肾功能衰竭[血肌酐392umol/L(49-97 umol/L)]、凝血障碍(国际标准化比值1.7、活化部分凝血活酶时间[aPTT]34s[25-33s] )。血小板计数为48×109/L(图 1A)。

图1

治疗

血小板减少可能与MM和/或抗肿瘤治疗有关，但考虑到临床情况，最有可能的原因是不明原因的脓毒症。进一步检查排除了脓毒症的最常见原因：肺炎(X线)、泌尿道感染(尿检)或腹膜炎(超声和体格检查)。该患者发生脓毒症的原因可能是右前臂存在的感染伤口。血培养后开始接受广谱抗生素的治疗，并行外科清创术(图1B)，术前预防性输注3个治疗单位的血小板浓缩液(每个单位治疗量包含2~4×1011的血小板)。

5天后第二次预防性输注血小板，以便手术治疗右前臂伤口。随后，血小板计数恢复正常，脓毒症成功治愈(图1A)。

讨论

该病例表明，对于恢复凝血功能，包括血小板计数，识别及控制脓毒症感染极其重要。脓毒症相关性血小板减少约占重度血小板减少症的50%，其发生机制复杂多样，其中包括血小板产生减少、血小板消耗和滞留增加以及频繁的噬红细胞现象。重度脓毒症患者血小板减少与宿主反应调节异常有关，并且提示脓毒症休克患者预后较差。

对于脓毒症的治疗，需要控制感染，予以抗生素治疗和支持治疗。若患者达到或超过WHO 2级出血(如鼻出血、血尿、呕血等稍重度出血)，则推荐输注血小板;另外，侵袭性干预如感染组织清创可能也需要预防性输注血小板。

病例3 创伤

病情介绍

患者女，18岁，4楼高空坠落导致多发伤，包括蛛网膜下腔处血、双侧血气胸和骨盆骨折，因失血性休克行院前急救。患者表现为重度贫血(Hb 6.0g/dL)，凝血功能障碍(INR 1.3;APTT 48s)，但血小板计数正常(299×109/L)。CT显示腹膜后出血，盆腔血管破裂。患者接受了2个治疗量的血小板浓缩液输注，但入院后的第1个7h内血小板计数急剧下降至51×109/L(图2)。

治疗

因外伤性盆腔动脉出血需采取出血动脉栓塞以及腹膜后填塞，以控制出血。此外，患者还接受了大量输血和纤维蛋白原补充。前4天内，该患者共计输注10个治疗量的血小板浓缩液，大多数在侵袭性干预(或之前不久)，血小板计数目标值为>50 × 109/L。经介入和外科手术止血后，血小板计数增加(图2)。

图2

讨论

创伤引起的凝血功能障碍以及因大量输注红细胞和FFPs35是引起ICU患者血小板减少的常见原因。本病例中，严重创伤、大出血和凝血功能障碍导致创伤引起的血小板损耗。此外，血浆凝血因子的消耗、纤溶亢进、全身炎症以及血液稀释均归因于输注血制品和输液，以及休克相关的代谢性酸中毒加大了出血风险。

对于有活动性出血的创伤患者，单独输注血小板通常不能止血，但这种消耗性凝血障碍是输注血小板作为过度性治疗的绝对适应症，以维持血小板计数达目标值，直到行外科机械性止血。

目前指南建议创伤患者输注血小板以维持血小板计数>50×109/L，持续出血或创伤性脑损伤者维持血小板计数>100×109/L。另外，氨甲环酸可用于纠正纤溶亢进，在创伤患者应尽早使用。

病例4 ITP

病情介绍

患者男，46岁，10年ITP病史，因车祸外伤被收入ICU。血小板计数为11×109/L, 术前需要达到50 × 109/L以控制出血。门诊档案记录该患者之前对糖皮质激素和IVIG血小板计数反应良好。

治疗

入院时，该患者接受了4个治疗量的血小板浓缩液输注，目标血小板计数> 35 × 109/L，并在入院后第1周予以1 g/kg IVIG，每天1次，共2天，同时也给予100mg强的松治疗。避免使用血小板抑制剂(如非甾体类抗炎药)，未使用常规肝素预防血栓形成。随后的几天内行CT扫描显示，脑挫伤的大小维持不变，临床状况稳定。

但在第5天时，该患者出现症状性肺栓塞，血小板计数为60×109/L。随后患者接受了剂量递增的UFH治疗，aPTT首先达40s，随后达50s。心肺及神经状态均保持稳定。

讨论

ITP在成人ICU患者中极少见，但可能因致命性出血收入至ICU。ITP是一种自身免疫性疾病，以正常血小板受到免疫破坏为特征，免疫治疗为一线治疗。IVIG 2g/kg连续输注至少2天，随后每天接受100mg的强的松治疗，这一治疗方案已被证实可使未经治严重ITP成人患者血小板计数增加最快。而血小板输注通常是无效的，但大剂量血小板输注可止血，甚至可增加血小板数量。因此，对于伴致命性出血的ITP患者而言，一线治疗除了应用IVIG和类固醇激素之外，也推荐大剂量血小板输注，但需要至少5个治疗剂量才能控制出血。

严重的血小板减少症，尤其是有出血症状的，已被确定为抗凝治疗(包括药物抗凝)的禁忌症。恶性肿瘤相关性血小板减少症患者可能伴有多种疾病，有些可能需要抗凝治疗(如有症状的静脉血栓栓塞)。ITP患者的血栓形成风险增加，在无急性出血时，尤其是血小板计数对治疗有反应，且可以增加至20×109/L以上时，这类有血栓形成风险的ITP患者应接受血栓预防性治疗，进而减少急性血栓形成和肺栓塞的风险。

血小板减少通常定义为血小板计数<150×109/L，在重症患者(ICU)中较常见，将近50%的ICU患者在住院期间的某个时间点出现血小板减少，5%~20%的患者会进展为重度血小板减少症(血小板计数<50×109/L)。血小板减少是危重患者正常生理变化的敏感指标，这也可能是危重患者中血小板数量减少与病死率增加相关的原因。

ICU中血小板减少症常见的发生机制包括：假性血小板减少、血液稀释、血小板消耗、血小板生成减少、血小板滞留增多和免疫介导的血小板破坏。

有些患者发生血小板减少的机制可能不止一个，如脓毒症导致的血小板减少一方面因为血小板生成减少，另一方面存在溶血素消耗和破坏增加。

明确血小板计数下降的潜在原因是成功治疗ICU患者血小板减少症的关键。不同的致病原因，治疗方案的选择也会有所差异。本文将通过几个具体的病例实战，讨论不同原因应如何采取不同的治疗措施。

病例1 假性血小板减少症

病情介绍

患者男，67岁。因急性冠脉综合征接受了紧急的经皮冠脉介入治疗，并植入数枚支架，其中一枚置于左主干。随后给予肝素抗凝及阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班等抗血小板治疗。术后6小时，患者的血小板计数由术前270×109/L下降至6×109/L(EDTA抗凝血及枸橼酸盐血结果相同)，患者无明显出血症状。但患者因存在大出血风险，因而收入至ICU继续接受治疗。

治疗

该患者存在的治疗问题有：是否应停用包括替罗非班在内的所有抗血小板药物?是否应停用肝素?为了预防出血，是否应输注血小板?是否应预防性地使用氨甲环酸?

患者体格检查未见出血征象，立即行血涂片检查提示有大量血小板聚集，确诊为替罗非班相关性假性血小板减少。随后将患者转入心内科接受持续的标准支架置入术后治疗。

讨论

假性血小板减少通常是由实验室中EDTA即乙二胺四乙酸抗凝血所致的体外血小板聚集。由于自动细胞计数仪无法识别这些血小板，因此其真实计数被低估。

机体产生的免疫球蛋白M抗体可直接对抗血小板糖蛋白IIbIIIa (GPIIbIIIa)的抗原表位，而后者的表达可因EDTA螯合钙而发生改变，导致体外血小板聚集和假性减少。

大多数情况下，可通过测定枸橼酸盐血中正常的血小板计数来确定这一诊断。但在对于正在使用GPIIbIIIa拮抗剂治疗的患者，枸橼酸盐血也可能会发生假性血小板减少。

超过3%的患者在使用GPIIbIIIa拮抗剂时可能会出现血小板的真性减少，也可能出现血小板假性减少，而停用任何抗凝或抗血栓治疗都会增加急性支架内血栓形成的风险。因此，停药前排除假性血小板减少至关重要。还需注意，真正由GPIIbIIIa拮抗剂引起血小板减少所致的大出血较为罕见，通常停用GPIIbIIIa拮抗剂即可缓解。

表 危重患者血小板输注建议

病例2 脓毒症

病情介绍

患者男，64岁。既往有多发性骨髓瘤(MM)病史，接受1个周期的硼替佐米和地塞米松治疗后，因出现感染性发热、寒颤和循环性休克被收入ICU。经检查，右前臂存在一个几日前的钝挫伤。实验室检查显示严重的全身炎症反应(C—反应蛋白247.0mg/L[正常值≤5.0mg/L]、降钙素原223ng/ml[0-0.5ng/ml])、肾功能衰竭[血肌酐392umol/L(49-97 umol/L)]、凝血障碍(国际标准化比值1.7、活化部分凝血活酶时间[aPTT]34s[25-33s] )。血小板计数为48×109/L(图 1A)。

图1

治疗

血小板减少可能与MM和/或抗肿瘤治疗有关，但考虑到临床情况，最有可能的原因是不明原因的脓毒症。进一步检查排除了脓毒症的最常见原因：肺炎(X线)、泌尿道感染(尿检)或腹膜炎(超声和体格检查)。该患者发生脓毒症的原因可能是右前臂存在的感染伤口。血培养后开始接受广谱抗生素的治疗，并行外科清创术(图1B)，术前预防性输注3个治疗单位的血小板浓缩液(每个单位治疗量包含2~4×1011的血小板)。

5天后第二次预防性输注血小板，以便手术治疗右前臂伤口。随后，血小板计数恢复正常，脓毒症成功治愈(图1A)。

讨论

该病例表明，对于恢复凝血功能，包括血小板计数，识别及控制脓毒症感染极其重要。脓毒症相关性血小板减少约占重度血小板减少症的50%，其发生机制复杂多样，其中包括血小板产生减少、血小板消耗和滞留增加以及频繁的噬红细胞现象。重度脓毒症患者血小板减少与宿主反应调节异常有关，并且提示脓毒症休克患者预后较差。

对于脓毒症的治疗，需要控制感染，予以抗生素治疗和支持治疗。若患者达到或超过WHO 2级出血(如鼻出血、血尿、呕血等稍重度出血)，则推荐输注血小板;另外，侵袭性干预如感染组织清创可能也需要预防性输注血小板。

病例3 创伤

病情介绍

患者女，18岁，4楼高空坠落导致多发伤，包括蛛网膜下腔处血、双侧血气胸和骨盆骨折，因失血性休克行院前急救。患者表现为重度贫血(Hb 6.0g/dL)，凝血功能障碍(INR 1.3;APTT 48s)，但血小板计数正常(299×109/L)。CT显示腹膜后出血，盆腔血管破裂。患者接受了2个治疗量的血小板浓缩液输注，但入院后的第1个7h内血小板计数急剧下降至51×109/L(图2)。

治疗

因外伤性盆腔动脉出血需采取出血动脉栓塞以及腹膜后填塞，以控制出血。此外，患者还接受了大量输血和纤维蛋白原补充。前4天内，该患者共计输注10个治疗量的血小板浓缩液，大多数在侵袭性干预(或之前不久)，血小板计数目标值为>50 × 109/L。经介入和外科手术止血后，血小板计数增加(图2)。

图2

讨论

创伤引起的凝血功能障碍以及因大量输注红细胞和FFPs35是引起ICU患者血小板减少的常见原因。本病例中，严重创伤、大出血和凝血功能障碍导致创伤引起的血小板损耗。此外，血浆凝血因子的消耗、纤溶亢进、全身炎症以及血液稀释均归因于输注血制品和输液，以及休克相关的代谢性酸中毒加大了出血风险。

对于有活动性出血的创伤患者，单独输注血小板通常不能止血，但这种消耗性凝血障碍是输注血小板作为过度性治疗的绝对适应症，以维持血小板计数达目标值，直到行外科机械性止血。

目前指南建议创伤患者输注血小板以维持血小板计数>50×109/L，持续出血或创伤性脑损伤者维持血小板计数>100×109/L。另外，氨甲环酸可用于纠正纤溶亢进，在创伤患者应尽早使用。

病例4 ITP

病情介绍

患者男，46岁，10年ITP病史，因车祸外伤被收入ICU。血小板计数为11×109/L, 术前需要达到50 × 109/L以控制出血。门诊档案记录该患者之前对糖皮质激素和IVIG血小板计数反应良好。

治疗

入院时，该患者接受了4个治疗量的血小板浓缩液输注，目标血小板计数> 35 × 109/L，并在入院后第1周予以1 g/kg IVIG，每天1次，共2天，同时也给予100mg强的松治疗。避免使用血小板抑制剂(如非甾体类抗炎药)，未使用常规肝素预防血栓形成。随后的几天内行CT扫描显示，脑挫伤的大小维持不变，临床状况稳定。

但在第5天时，该患者出现症状性肺栓塞，血小板计数为60×109/L。随后患者接受了剂量递增的UFH治疗，aPTT首先达40s，随后达50s。心肺及神经状态均保持稳定。

讨论

ITP在成人ICU患者中极少见，但可能因致命性出血收入至ICU。ITP是一种自身免疫性疾病，以正常血小板受到免疫破坏为特征，免疫治疗为一线治疗。IVIG 2g/kg连续输注至少2天，随后每天接受100mg的强的松治疗，这一治疗方案已被证实可使未经治严重ITP成人患者血小板计数增加最快。而血小板输注通常是无效的，但大剂量血小板输注可止血，甚至可增加血小板数量。因此，对于伴致命性出血的ITP患者而言，一线治疗除了应用IVIG和类固醇激素之外，也推荐大剂量血小板输注，但需要至少5个治疗剂量才能控制出血。

严重的血小板减少症，尤其是有出血症状的，已被确定为抗凝治疗(包括药物抗凝)的禁忌症。恶性肿瘤相关性血小板减少症患者可能伴有多种疾病，有些可能需要抗凝治疗(如有症状的静脉血栓栓塞)。ITP患者的血栓形成风险增加，在无急性出血时，尤其是血小板计数对治疗有反应，且可以增加至20×109/L以上时，这类有血栓形成风险的ITP患者应接受血栓预防性治疗，进而减少急性血栓形成和肺栓塞的风险。

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