慢性肝病患者血小板减少症的临床管理

慢性肝病相关血小板减少症发生是多种病理生理机制共同作用的结果（图1）。血小板生成素（thrombopoietin，TPO）水平降低，因病毒抑制、酒精、铁过载、药物导致的骨髓抑制，门静脉高压继发脾功能亢进，抗血小板抗体生成都可能导致慢性肝病患者血小板减少。血小板脾隔离和肝脏合成TPO降低是肝硬化患者血小板减少的主要原因。

图1 血小板减少症的病理生理学

血小板减少症管理的主要目的是预防和治疗出血，避免延迟或影响相关治疗。其具体治疗方案的选择需在病因治疗基础上，根据病因、病理生理机制和患者的风险获益综合决策。

?脾脏切除术

脾切除术曾是治疗肝硬化患者血小板减少的传统方法，但腹腔镜脾切除术面临较大的门静脉和/或脾静脉血栓形成和出血等并发症风险，开放性脾切除术的并发症发生率则更高。目前，由于缺乏支持性证据和较高的并发症发生率，已不再推荐开腹脾切除术。

?部分脾动脉栓塞术

部分脾动脉栓塞术（splenic artery embolization, PSE）被认为是一种更安全的替代脾脏切除的治疗方法。与全脾切除术相比，其并发症、败血症和死亡风险均较低。PSE可提升并维持较长时间的血小板计数，但栓塞面积较难掌握，术后易出现间歇性发热、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振和栓塞后综合征。

?脾脏射频消融术

热消融用于治疗门静脉高压性脾功能亢进具有微创、安全、疗效显著等优点，其理想的消融量为50%～70%。但热消融因目前没有统一应用标准、对操作者的技术要求较高、射频仪器及耗材费用高等原因，实际应用较少。研究报道肝硬化脾功能亢进患者分别接受热消融和脾切除治疗，随访36个月时射频消融组外周血小板计数显著降低，48个月时恢复至基线水平，其中脾消融率低于50%患者脾功能亢进在6个月后复发。

?TIPS

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portacaval shunt, TIPS）是主要治疗静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的微创方法。可通过减轻脾脏淤血从而减少血小板滞留。但可能发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病，且无法持续改善慢性肝病相关血小板减少症。

?血小板输注

血小板输注仍是最快提升血小板计数的治疗措施，可用于各种病因及病理生理机制所致血小板减少；鉴于其保存期短、临床供应紧缺及潜在输注风险等，建议仅用于有危及生命出血风险及需接受紧急手术患者。

?重组人血小板生成素

重组人血小板生成素（recombinanthuman thrombopoietin,rh TPO）是一种全长糖基化蛋白，rhTPO与内源性血小板生成素具有相似的升高血小板的药理作用，可针对肝病患者TPO生成减少发挥外源性补充作用。已有研究显示rhTPO用于治疗肝病相关血小板减少症可显著提升血小板计数，减少出血风险及降低血小板输注率。目前仍需进一步临床研究以验证其疗效和安全性。

?TPO受体激动剂

TPO受体激动剂与内源性TPO结合相同的受体，但小分子TPO受体激动剂与内源性TPO结合位点不同，这种协同作用有助于巨核细胞的成熟和血小板生成。目前，国内已获批上市的TPO受体激动剂包括罗普司亭、阿伐曲泊帕、芦曲泊帕、艾曲泊帕和海曲泊帕，其中艾曲泊帕被批准用于丙型肝炎病毒导致的血小板减少症。阿伐曲泊帕和芦曲泊帕被批准用于治疗计划接受侵入性手术的成人慢性肝病患者的血小板减少症。

来源：血小板减少治疗网，欢迎分享本文，转载请保留出处！