抗CD20疗法在免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜复发患者中的意义

免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种罕见且危及生命的疾病。自身抗体免疫球蛋白G导致血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)功能缺陷。免疫介导的TTP急性期治疗关键是早期清除产生抗ADAMTS13抗体的B淋巴细胞。利妥昔单抗是靶向CD20的单克隆抗体，在过去十年间已广泛应用于免疫介导的TTP治疗。

免疫介导的TTP的复发可表现为血小板减少(血小板<150×109/L)的“临床复发”或ADAMTS13活性水平<20%但无血小板减少或微血管病性溶血性贫血的“ADAMTS13复发”。但是如果不及时治疗，ADAMTS13复发会发展为临床复发，后者死亡风险显著升高。因此，免疫介导的TTP患者需长期监测ADAMTS13活性水平，以早期识别该疾病的复发。多项研究证明，利妥昔单抗可以作为ADAMTS13复发患者的治疗选择，94%患者接受利妥昔单抗后ADAMTS13水平达到正常。因此，为明确免疫介导的TTP患者的复发特征以及抗CD20疗法在该疾病中的作用，有研究者回顾性分析了CD20单抗治疗在免疫介导的TTP复发患者中的作用。

研究方法

该回顾性分析纳入了英国血栓性血小板减少性紫癜(TTP)登记处于2009年1月1日至2017年12月31日期间记录的患者数据;所有患者接受了至少3年的随访。TTP急性期和临床复发患者接受血浆置换治疗，直至血小板计数维持在150×109/L以上。TTP急性期和临床复发的患者接受利妥昔单抗375mg/m2每周一次或两次，总共4-8剂;ADAMTS13复发的患者接受利妥昔单抗200mg或500mg固定剂量或375mg/m2，每周1次，持续4周。

研究结果

患者复发特征与临床特征

该研究最终纳入了随访3年及以上的443例免疫介导的TTP患者。12例患者在审查随访期间死亡。在所有患者(n=443)中，312(70%)例患者未报告复发事件，131(30%)例至少有1次复发事件。该队列的中位随访时间为8.6年(四分位间距[IQR]，5.7-10.7年;范围，3.0-37.7年)。443例患者共报道了307次复发事件，107次(35%)是临床复发，200次(65%)是ADAMTS13复发。复发患者随访期间中位复发次数为2(IQR，1-3次;范围，1-12次)。复发患者(n=131)和非复发患者(n=312)的具体临床特征见表1。

表1.所有患者的临床特征

复发相关因素的分析结果

免疫介导的TTP患者急性发作后的复发率(包括ADAMTS13和临床复发)1年时为4%，2年时为15%，3年时为24%，4年时为33%，5年时为40%。急性发作期接受利妥昔单抗组和不接受利妥昔单抗组，10年随访的无复发生存(RFS)率无显著差异(P=0.39)，具体结果详见图1。复发风险与急性发作期免疫抑制治疗的类型无关。复发患者的加勒比黑人种族比例高于未复发患者，差异有统计学意义(17% vs 7%;P=0.017;优势比2.66;95%CI 1.42-5.00)。然而，复发患者的非洲黑人种族比例与非复发患者间无显著差异(9.9% vs 10.2%，P=0.92)。

图1.急性发作期接受利妥昔单抗和未接受利妥昔单抗患者的生存分析

总体而言，接近60%的免疫介导的TTP复发为ADAMTS13复发，随后治疗降低了患者进展为临床复发的风险。随着定期监测和利妥昔单抗ADAMTS13复发阶段的使用，研究后期免疫介导的TTP临床复发率较低(22.6% vs 11.1%，P=0.0004)。在ADAMTS13复发患者中，96%对抗CD20治疗有反应，能使ADAMTS13活性>20%。

研究结论

该研究表明，免疫介导的TTP患者有不同的复发模式;无论是临床复发还是ADAMTS13复发，抗CD20治疗均是有效的长期治疗，而且在发作多次的免疫介导TTP患者中仍有效。

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