血小板输注无效的原因和对策

2018年9月2日 10:51:32  分类: 最新医疗技术

血小板输注是临床出血性疾病治疗的重要组成部分之一。近年来随着血小板输注的增加,血小板输注无效( platelet transfusion refractory,PTR) 的现象也日益显见,这不仅加重了患者的经济负担,还浪费了血液资源。现将PTR的相关定义,原因分析以及应对方法进行简要介绍。

PTR的定义

PTR是一个严重的临床问题,可能导致不良的临床结局和医疗费用的增加。PTR定义为:患者在连续2次输注ABO血型相合且足够剂量的血小板悬液后仍处于无反应状态,即血小板计数(PLT)未见显著升高、有时反而下降;输入的血小板在体内存活期很短;血小板增高指数(CCI)和血小板恢复百分率(PPR)不能达标;临床出血倾向未见减轻等。从而未能防治由于血小板数量不足或功能缺陷导致的出血。

PTR的原因分析

引起PTR的原因主要可以概括为两大方面,即免疫性因素和非免疫因素。

1 免疫性因素

临床血小板的输注属于同种异体细胞移植,在重复输注后会产生血小板抗体,主要包括抗人类白细胞抗原(HLA)抗体、血小板特异性抗体(HPA)和抗ABH抗体等。

(1)抗HLA抗体

血小板表面具有ABO、Le、Ii等红细胞抗原和HLA-Ⅰ类抗原,而HLA-Ⅰ类抗原是血小板表面的固有成分,其Ⅰ类抗原中的A抗原和B抗原起主要作用。引起PTR的最常见免疫性因素是HLA-Ⅰ类抗原。在临床工作中,血小板输注一般不进行血小板配型,因此,供血者和受血者体内HLA不合便会产生相应的抗体,所以当再次输注血小板时,机体会因同种免疫而引起血小板破坏。其主要原因是由于血小板悬液中混合的白细胞表面含有大量HLA-Ⅰ类抗原和参加初次免疫应答的HLA-Ⅱ类抗原。故当输注含有白细胞的血小板后,HLA抗体与输注的血小板结合,血小板被网状内皮系统破坏和快速清除,导致PTR。

(2)HPA

HPA 是血小板表面所具有的血小板独特性抗原。输注与受血者不合的血小板就有可能产生HPA抗体,其中最常见为抗HPA-1a抗体,我国HPA-1a阳性者大于99%,阴性者少见,HPA-4a是引起PTR的主要原因之一,所以在我国因HPA抗体引起的PTR不多见,HPA常与HLA抗体共存,但作用并不强。

(3)红细胞血型抗原

红细胞血型抗原也存在血小板表面,以ABO抗原最为重要。血小板输注效果除了与HLA匹配度有关,还与ABO相容性有关。

2 非免疫因素

疾病可影响血小板输注效果,白血病、恶性淋巴瘤等白细胞疾病产生的血小板输注效率低下可能与合并发热、继发性感染等原因有关;骨髓增生异常综合征患者的血小板减少可能与血小板糖蛋白特异性抗体所致的血小板破坏有关。

各类急、慢性失血类患者输注血小板,多由于输注红细胞或血浆扩充血容量时导致稀释性血小板减少,故输注血小板后多能有效发挥作用,但慢性肝脏疾病因门静脉高压引起脾功能亢进,可导致PTR。出血性疾病整体输注效果不佳,多与免疫因素相关。

另外,一些药物例如两性霉素B、盐酸去万古霉素、环丙沙星等抗菌药物也可导致PTR;肝素、奎宁、奎宁丁和磺胺类药物可通过免疫介导血小板破坏。

PTR的应对方法

对于PTR,临床应对仍以预防为主,积极采取措施预防PTR的发生。针对免疫因素引起的PTR普遍采用的方法是进行血小板交叉配型,选择配型阴性的血小板进行输注。若确实存在非免疫因素,应积极去除、治疗原发病。

2016年,英国血液学委员会(BCSH)发布的《血小板输注指南》中关于PTR的建议如下:

·条件允许时,对于具有血小板输注适应证的患者,都应输注ABO血型相合的血小板(2C)。

·对于产生PTR的低增生血小板减少症患者,若其是由于非免疫性因素所致,则无需输注HLA配合的血小板(2C);若其是由于产生HLA-I抗体所致,应输注HLA-I配合的血小板(2C);若其是由于产生人类血小板特异性抗原(HPA)的抗体所致者,则应输注经HPA配合的血小板(2C)。

·对于没有发生PTR的低增生血小板减少症患者,无需输注经HLA 或HPA配合的血小板(2C)。在输注血小板后及时进行输注疗效评估,未达疗效的患者及时找出原因,进行针对性的处置。

·对于PTR患者,应尽量输注ABO相合血小板。HLA-I抗体是产生免疫性PTR 最常见的原因,而HPA抗体或遗传性血小板糖蛋白缺陷(如先天性血小板无力症)患者血浆中的抗体也是导致PTR的免疫因素。

·目前针对产生HLA-I或HPA抗体的患者,可以通过血清学血小板特殊配血实验筛选相应抗原阴性的血小板输注。指南指出,对于不是由于HLA或HPA抗体导致的PTR,不应输注这种特殊筛查的血小板。

临床应对PTR的发生,主要可以采用以下几种方法:

1.输注血小板时尽可能使用去白单采血小板

去白细胞血小板的输注会最大限度保持血小板的生物活性和生理功能,达到临床输注血小板治疗疾病的目的。

2.进行血小板抗体检测并进行血小板交叉配型

为了解决血小板输注产生的同种免疫反应,最好的对策就是对患者进行血小板抗体筛选进而对含有血小板抗体的患者进行“配合型血小板输注”,即为血小板交叉配型。相关临床研究表明,血小板输注前实施抗体检测和配型对提高血小板输注效果具有重要意义。

3.输注前使用激素和免疫抑制剂

激素类药物和免疫抑制剂的应用可以抑制体内免疫反应,有效降低抗原抗体反应强度,对输注的血小板可以起到保护作用,从而达到血小板输血治疗的效果。

4.对于多次输注血小板或PTR高危患者加大输注量

临床经验证实,对于血小板抗体阳性的患者大剂量输注血小板治疗效果优于单个治疗量血小板输血治疗的效果。


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