血小板减少患者的抗血小板治疗 ?

抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，口服阿司匹林及P2Y12 受体抑制剂也称二磷酸腺苷受体拮抗剂(如替格瑞洛和氯吡格雷)仍是目前应用最为广泛的双联抗血小板治疗方法，其中替格瑞洛近年来也已被多部指南作为高级别推荐[1]。抗血小板药物用量及疗程的标准化探索一直是临床研究的方向，而实际工作中个体病情及对药物治疗的反应是千差万别的，如何权衡利弊，在减少潜在心血管风险发生的同时尽量避免出血不良事件，是临床实践的常见难题。

血小板在急性冠脉综合征(ACS)的发病过程中发挥着重要作用，合并血小板减少 (thrombocytopinia，TP)的冠心病患者临床上并不罕见，有5.4%的冠心病患者基础血小板<150×109/L [2]。研究显示，TP患者的血小板体积相应增大，血小板活性升高，对血管壁的黏附性增强，血小板颗粒水平明显高于普通人群，且尸检发现TP患者的冠状动脉内闭塞性血栓与动脉粥样硬化性疾病的血栓并无二致。因此，不能简单地认为TP患者发生血栓的整体潜在风险会低于血小板正常人群，甚至有报道称TP患者发生ACS时常累积三支病变[2]，病情更重，预后不良，因此单纯的血小板减低不能作为抗血小板药物使用的羁绊。

目前，合并TP的冠心病患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确，此类患者在抗血小板治疗及预防出血的平衡上存在更大困难，国内外尚未有一部指南或共识能够给出明确指导。临床实际工作中要注意从3个方面把关：

1. 要明确血小板减少的原因

有的患者是服用抗血小板药物之前就有血小板减低，此时要积极寻找血小板减少的原发病因，针对原发病进行治疗;有的是服用抗血小板药物过程中出现血小板减低，这时同样要排除其他可能导致血小板减低的原因，同时考虑药源性血小板减少症可能，后者通常情况下血小板减少可在停用可疑药物1周内得到缓解。服用抗血小板药物导致血小板减低的情况并不常见，CURE研究表明，氯吡格雷和阿司匹林合用并不导致血小板减少的发生率增加，但如果抗血小板过程中出现血小板快速、严重减低同时合并出血性事件，特别是颅内出血应考虑及时终止抗血小板治疗[3]。

2. 要充分考虑患者整体病情

有研究表明，对于合并TP的ACS患者，PCI及术前、术后抗血小板药物治疗是有效的[4]。但对于不同年龄、不同基础疾病、不同病情程度及不同病程阶段的患者而言，抗血小板治疗的时间、强度和风险存在着巨大差异。研究显示，对于ACS患者血小板减少是非出血不良事件的预测因子，换言之，血小板减少对于出血并发症的增加“贡献不大”[5]，要识别出血高危人群应主要考虑年龄、既往消化道出血及溃疡病史等其他因素，同时要了解患者有无严重的糖尿病、高血压、血液病、血管畸形等病史，结合GRACE评分及CRUSADE评分综合评估患者抗血小板药物治疗的收益与风险来指导临床治疗方案的定制。

我们注意到，出血和缺血的相关因素存在显著重叠，也就是说抗血小板治疗的风险与机遇并存，很难一刀切分的泾渭分明。由此，我们要注意把握主要矛盾，例如，对于ACS的患者，除非血小板严重减少，否则作出血风险评估时，不应将血小板减少作为出血风险评估的主要因素;同时，还要坚持动态观察评估药物治疗的风险，注意观察患者服药后的临床表现，记录出血症状、胃肠道反应、皮肤瘀斑等，及时发现并发症并进行针对性的干预措施，这样能有效地改善患者的预后，降低病死率。我们还要把预防工作做在前头，如对于合并TP的ACS患者需要长期联合口服抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，避免相互作用药物的使用;对于同时合并消化道溃疡等出血高风险的TP患者应该尽量避免联合抗血小板治疗，如需进行PCI应尽量选择裸金属支架，以减少双联抗血小板治疗的时间[6]，并同时考虑尽早服用质子泵抑制剂(PPI)等药物预防出血发生。

3. 血小板数量和功能两手抓

我们一般认为血小板计数低于30×109/L时，ACS患者抗血小板和抗凝治疗是禁忌的，这时应暂停抗血小板治疗，积极进行病因查找和处理，如对于特发性血小板减少症(ITP)患者通过输注血小板、免疫治疗等方法适当提升PLT水平以增加对抗血小板治疗的耐受性，减少出血风险。而血小板计数≥50×109/L是抗血小板治疗较为安全的范围，也有文献数据表明，在血小板计数高于30×109/L、且无活动性出血时，应用双联抗血小板药是相对安全的。要强调的是，对于TP患者抗血小板治疗的风险评估，应侧重于对血小板功能的评价而不是仅看重血小板计数[7]。

抗血小板治疗是一把双刃剑，与降压、降糖等其他药物治疗不同的是，没有方便、快捷、准确的评价指标来及时评估疗效，从而在不同的个体之间选择不同的治疗剂量。随着血小板聚集、血栓弹力图检测以及 CYP2C19基因型检测等一系列检测方法的推广应用，再结合患者病情及血常规、凝血功能的常规检查手段，我们希望可以制定出更加科学的给药方案，实现由“对症下药”到 “对人下药”的转变， 从而提高疗效和减少不良反应，朝着精准化、个体化的治疗方向更进一步。

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