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血小板减少常见原因有几个
一、PLT破坏增多
1 免疫因素破坏增多
原发免疫性血小板减少症(ITP)
肝素诱导的血小板减少症(HIT)
药物原因抗体生成
HIV
输血后紫癜
风湿系统疾患
甲状腺疾患
免疫相关性全血细胞减少(IRP)
2 非免疫因素破坏增多
弥散性血管内凝血(DIC)
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
二、 PLT生成减少
血液系统恶性肿瘤:如白血病
骨髓衰竭:如再生障碍性贫血(AA)
骨髓无效造血:如骨髓增生异常综合征(MDS)
骨髓抑制:如射线、化疗、酒精过量、药物
感染:HIV、麻疹
遗传性血小板减少(儿童患者)
骨髓侵润:如转移癌
维生素B12及叶酸缺乏
三、 脾脏破坏过多:如脾亢
原发免疫性血小板减少症(primary immnue thrombocytopenia, ITP)
发病机制:
血小板破坏增多
自身反应性抗体介导的血小板清除
细胞毒T细胞(CTL)介导的血小板破坏
血小板生成减少
巨核细胞成熟障碍
ITP国内专家共识(修订) ——ITP的诊断
1 至少2次化验血小板计数减少,血细胞形态无异常。
2 脾脏一般不增大。
3 骨髓检查:巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
4 排除其它继发性血小板减少症,如:假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。
ITP国内专家共识(修订) ——成人ITP的治疗
一线治疗:
v 肾上腺糖皮质激素:
大剂量地塞米松
泼尼松
v 丙种球蛋白(IVIg)
二线治疗:
脾切除
药物治疗
硫唑嘌呤
环孢素A
达那唑
抗CD20单克隆抗体 (美罗华)
TPO及其受体激动剂:
特比澳;雷米斯汀;艾曲泊帕;
长春碱类
ITP紧急治疗
? 重症ITP患者(血小板计数<10×109/L),伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时,应迅速提高患者血小板计数至安全水平(血小板数≥50×109/L)。
? 对于病情十分危急,须立即提升血小板的患者应给予随机供者的血小板输注。还可选用IVIg(1.0 g/kg×2天)和/或甲基强的松龙(1.0 g/d×3天)。
? 其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多,以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。如上述治疗仍不能控制出血,可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)
以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。
属于临床急重症:
? 总死亡率在10%~22%之间
? 22%~45%的患者在30天内出现病情恶化
? 远期复发率在13%~40%
发病机制:ADAMTS 13( vwF裂解蛋白酶)缺乏
发病机制
TTP临床表现
(1)遗传性 先天性TTP(2%~3%): 遗传性ADAMTS 13基因缺乏TTP
特发性TTP(大多数):无病因可寻。
获得性
继发性TTP:如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植与妊娠等
继发性和获得性TTP主要是由于机体产生 抗ADAMTS 13的抗体,抑制了ADAMTS 13活性。
TTP临床表现(2)
经典五联征
l 血小板减少性出血
l 微血管性溶血性贫血(MAHA)
l 神经精神症状
l 肾脏损害
l 发热
五联征(20%~40%)
三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状) (60%~80%)
TTP临床表现(3)
神经系统症状
典型病例的临床表现首先见于神经系统,神经系统表现复杂多变,可以反复发作 Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%),其特点为症状变化不定,初期为一过性,50%可改善,可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱,30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。
神经系统症状严重程度常决定TTP的预后
TTP实验室检查(1)
血红蛋白降低
显著血小板减少
外周血涂片碎红细胞比例>1%
TTP实验室检查(2)
ADAMTS13活性及其抑制物检测
正常值为40%-140%。
TTP:活性不能测出或很低(<10%)
DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症等,这些情况下ADAMTS13也可缺乏,但通常为中度或者轻度缺乏(10%-40%)。
诊断标准
1.具备TTP临床表现。如具备“五联征”或具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”。
2.典型的血细胞计数变化和血生化改变。
贫血、血小板计数显著降低,尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增多;血清游离血红蛋白增高,血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。
3.血浆ADAMTS l3活性显著降低,在特发性TTP患者中常检出ADAMTS l3抑制物。
4.排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。
TTP分型
根据病程分型:
①急性:起病快,治愈后至少6个月内不复发。
②慢性:不能彻底治愈,病程长期迁延。
③复发性:治愈后6个月内复发者。在1个月内复发为近期复发,1个月后复发为晚期复发。
慢性与复发性病例约占病例总数7.5%。
根据病因分型:
①特发性:无特殊病因可寻,多数病例属此型。
②继发性:有特定病因可寻,如妊娠、感染、肿瘤、药物等。
③遗传性:先天性
TTP治疗(1)
血浆置换
应及早开始,如果出现显著的血小板减少及微血管性溶血,应在4-8小时内开始血浆置换治疗
如无条件行血浆置换,至少应输注新鲜血浆
血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物,以免大量vWF因子触发血管内血小板聚集
糖皮质激素
静脉滴注甲基强的松龙(1g/d)连续3天或口服泼尼松龙(1mg/kg/d)
TTP治疗(2)
血小板输注
一般不予血小板输注,除非发生致命性出血
抗血小板药物
TTP患者使用抗血小板药物的临床疗效是得到证实的,它们是相对安全的
在血小板恢复期(血小板计数> 50×10^9/L)时,推荐使用低剂量的阿司匹林(75 mg qd)
TTP治疗(3)
有神经和心脏病变的TTP患者死亡率高,可考虑抗CD20单抗联合血浆置换及类固醇的治疗
环孢素A可作为二线药物用于急性或慢性复发的患者
脾切除很少使非急性期的TTP患者受益
难治性TTP
增加血浆置换的频率
加用抗CD20单抗
恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP的治疗
肿瘤相关的TTP,注重原发病的治疗
肝素诱发的血小板减少症 (heparin induced thrombocytopenia,HIT)
? 指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中,由肝素诱发的血小板减少,简写HIT。
? 若同时并有血栓形成,则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)。
? HIT发病率:2.6%
每年新发HIT患者高达60万,其中被诊断并得到正确治疗者1.8万 (3%)
HIT分型
根据发病机制:
I型:非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparin associated thrombocytopenia)
? 发生在初次使用普通肝素治疗后的1-4天。
? 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少
? 血小板计数一过性轻微减少,随着继续使用肝素,血小板计数逐渐上升
? 预后多数良好,无血栓或出血等后遗症。
HIT分型
II型HIT: 免疫相关性,由肝素诱发。
? 患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体)
? 多发生在肝素治疗后5-10天
? 表现为明显的血小板减少,持续时间较长
? 一般无出血,发生血栓的概率高达30-80%,可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞,称为HITT
HIT分型
HIT-I
HIT-II
发生时间
肝素治疗后1-4天
肝素治疗后5-14天
血小板计数
轻度降低
基线水平下降30-50%
发生率
10-20%
1-3%
病因学
不明
免疫介导
临床结果
良性、自限性
可引起严重的威胁生命的动脉和静脉血栓形成
表1 HIT的分型
按照HIT起病时间与应用肝素的关系,分为三型:
? 典型HIT:血小板计数在肝素使用后第5-10天血小板明显减少;
? 速发型HIT:约25-30%的患者在肝素使用后24h突然出现血小板明显减少。这类患者体内存在既往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗体,通常在末次使用肝素3月内;
? 迟发型HIT:肝素停用几天后出现血小板减少。该型患者临床表现较重,抗HIT抗体滴度高。
HIT临床表现
血小板减少(发生率>95%)往往是HIT的首发症状。
? 血小板数量下降超过基数值的50%
? 血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断HIT更具有特异性
血栓栓塞(最常见并发症,35%-75%)
? 静脉血栓:深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏疽
? 动脉血栓:可导致肢体或者终末器官的缺血坏死、多脏器功能不全、甚至死亡等
HIT诊断
常用“4T”积分法(基于四个参数)
2
1
0
Thrombocytopenia
血小板下降> 50%
血小板下降30 %~50%
血小板下降<30%< strong="">
Timing of fall in platelet count or other sequelae
发生时间 5~10天 或 < 1 天 (如果 30 天内应用过肝素)
> 10天/时间不确定/ < 1天而近30天未应用过肝素
< 4天 (近期未应用过肝素)
Thrombosis or other sequelae
新出现的血栓/皮肤坏死/全身急性反应
进展性或再发血栓/皮肤红斑/未证实的血栓
无
OTher cause for thrombocytopenia
无其他原因可以解释
可能有其他原因
有确切的其他原因
0-3分低风险,6-8分为高度风险
HIT的诊断:”4T”临床评分
? ”4T”评分低风险者(0-3分):HIT概率很低;
? ”4T”评分中度风险者(4-5分):抗体阴性者诊断HIT的概率为0.6%,抗体阳性者,诊断HIT的概率达58.2%;
? ”4T”评分高度风险者(6-8分):抗体阴性者诊断为HIT的概率为16%,抗体阳性者诊断为HIT的概率为98%;
HIT的治疗
停用肝素治疗(包括肝素冲管)
筛查DVT
重视抗栓治疗,如无禁忌,需给予非肝素药抗凝治疗。可选达那肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比卢伐定等。
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