血小板减少常见原因有几个

2017年9月15日 16:53:13  分类: 血小板减少常识

 

  血小板减少常见原因有几个

  一、PLT破坏增多

  1 免疫因素破坏增多

  原发免疫性血小板减少症(ITP)

  肝素诱导的血小板减少症(HIT)

  药物原因抗体生成

  HIV

  输血后紫癜

  风湿系统疾患

  甲状腺疾患

  免疫相关性全血细胞减少(IRP)

  2 非免疫因素破坏增多

  弥散性血管内凝血(DIC)

  血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

  二、 PLT生成减少

  血液系统恶性肿瘤:如白血病

  骨髓衰竭:如再生障碍性贫血(AA)

  骨髓无效造血:如骨髓增生异常综合征(MDS)

  骨髓抑制:如射线、化疗、酒精过量、药物

  感染:HIV、麻疹

  遗传性血小板减少(儿童患者)

  骨髓侵润:如转移癌

  维生素B12及叶酸缺乏

  三、 脾脏破坏过多:如脾亢

  原发免疫性血小板减少症(primary immnue thrombocytopenia, ITP)

  发病机制:

  血小板破坏增多

  自身反应性抗体介导的血小板清除

  细胞毒T细胞(CTL)介导的血小板破坏

  血小板生成减少

  巨核细胞成熟障碍

  ITP国内专家共识(修订) ——ITP的诊断

  1 至少2次化验血小板计数减少,血细胞形态无异常。

  2 脾脏一般不增大。

  3 骨髓检查:巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

  4 排除其它继发性血小板减少症,如:假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。

  ITP国内专家共识(修订) ——成人ITP的治疗

  一线治疗:

  v 肾上腺糖皮质激素:

  大剂量地塞米松

  泼尼松

  v 丙种球蛋白(IVIg)

  二线治疗:

  脾切除

  药物治疗

  硫唑嘌呤

  环孢素A

  达那唑

  抗CD20单克隆抗体 (美罗华)

  TPO及其受体激动剂:

  特比澳;雷米斯汀;艾曲泊帕;

  长春碱类

  ITP紧急治疗

  ? 重症ITP患者(血小板计数<10×109/L),伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时,应迅速提高患者血小板计数至安全水平(血小板数≥50×109/L)。

  ? 对于病情十分危急,须立即提升血小板的患者应给予随机供者的血小板输注。还可选用IVIg(1.0 g/kg×2天)和/或甲基强的松龙(1.0 g/d×3天)。

  ? 其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多,以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。如上述治疗仍不能控制出血,可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。

  血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)

  以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。

  属于临床急重症:

  ? 总死亡率在10%~22%之间

  ? 22%~45%的患者在30天内出现病情恶化

  ? 远期复发率在13%~40%

  发病机制:ADAMTS 13( vwF裂解蛋白酶)缺乏

  发病机制

  TTP临床表现

  (1)遗传性 先天性TTP(2%~3%): 遗传性ADAMTS 13基因缺乏TTP

  特发性TTP(大多数):无病因可寻。

  获得性

  继发性TTP:如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植与妊娠等

  继发性和获得性TTP主要是由于机体产生 抗ADAMTS 13的抗体,抑制了ADAMTS 13活性。

  TTP临床表现(2)

  经典五联征

  l 血小板减少性出血

  l 微血管性溶血性贫血(MAHA)

  l 神经精神症状

  l 肾脏损害

  l 发热

  五联征(20%~40%)

  三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状) (60%~80%)

  TTP临床表现(3)

  神经系统症状

  典型病例的临床表现首先见于神经系统,神经系统表现复杂多变,可以反复发作 Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%),其特点为症状变化不定,初期为一过性,50%可改善,可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱,30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。

  神经系统症状严重程度常决定TTP的预后

  TTP实验室检查(1)

  血红蛋白降低

  显著血小板减少

  外周血涂片碎红细胞比例>1%

  TTP实验室检查(2)

  ADAMTS13活性及其抑制物检测

  正常值为40%-140%。

  TTP:活性不能测出或很低(<10%)

  DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症等,这些情况下ADAMTS13也可缺乏,但通常为中度或者轻度缺乏(10%-40%)。

  诊断标准

  1.具备TTP临床表现。如具备“五联征”或具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”。

  2.典型的血细胞计数变化和血生化改变。

  贫血、血小板计数显著降低,尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增多;血清游离血红蛋白增高,血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。

  3.血浆ADAMTS l3活性显著降低,在特发性TTP患者中常检出ADAMTS l3抑制物。

  4.排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。

  TTP分型

  根据病程分型:

  ①急性:起病快,治愈后至少6个月内不复发。

  ②慢性:不能彻底治愈,病程长期迁延。

  ③复发性:治愈后6个月内复发者。在1个月内复发为近期复发,1个月后复发为晚期复发。

  慢性与复发性病例约占病例总数7.5%。

  根据病因分型:

  ①特发性:无特殊病因可寻,多数病例属此型。

  ②继发性:有特定病因可寻,如妊娠、感染、肿瘤、药物等。

  ③遗传性:先天性

  TTP治疗(1)

  血浆置换

  应及早开始,如果出现显著的血小板减少及微血管性溶血,应在4-8小时内开始血浆置换治疗

  如无条件行血浆置换,至少应输注新鲜血浆

  血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物,以免大量vWF因子触发血管内血小板聚集

  糖皮质激素

  静脉滴注甲基强的松龙(1g/d)连续3天或口服泼尼松龙(1mg/kg/d)

  TTP治疗(2)

  血小板输注

  一般不予血小板输注,除非发生致命性出血

  抗血小板药物

  TTP患者使用抗血小板药物的临床疗效是得到证实的,它们是相对安全的

  在血小板恢复期(血小板计数> 50×10^9/L)时,推荐使用低剂量的阿司匹林(75 mg qd)

  TTP治疗(3)

  有神经和心脏病变的TTP患者死亡率高,可考虑抗CD20单抗联合血浆置换及类固醇的治疗

  环孢素A可作为二线药物用于急性或慢性复发的患者

  脾切除很少使非急性期的TTP患者受益

  难治性TTP

  增加血浆置换的频率

  加用抗CD20单抗

  恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP的治疗

  肿瘤相关的TTP,注重原发病的治疗

  肝素诱发的血小板减少症 (heparin induced thrombocytopenia,HIT)

  ? 指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中,由肝素诱发的血小板减少,简写HIT。

  ? 若同时并有血栓形成,则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)。

  ? HIT发病率:2.6%

  每年新发HIT患者高达60万,其中被诊断并得到正确治疗者1.8万 (3%)

  HIT分型

  根据发病机制:

  I型:非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparin associated thrombocytopenia)

  ? 发生在初次使用普通肝素治疗后的1-4天。

  ? 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少

  ? 血小板计数一过性轻微减少,随着继续使用肝素,血小板计数逐渐上升

  ? 预后多数良好,无血栓或出血等后遗症。

  HIT分型

  II型HIT: 免疫相关性,由肝素诱发。

  ? 患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体)

  ? 多发生在肝素治疗后5-10天

  ? 表现为明显的血小板减少,持续时间较长

  ? 一般无出血,发生血栓的概率高达30-80%,可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞,称为HITT

  HIT分型

HIT-I

 HIT-II

发生时间

肝素治疗后1-4

肝素治疗后5-14

血小板计数

          轻度降低

基线水平下降30-50%

发生率

10-20%

1-3%

病因学

不明

免疫介导

临床结果

良性、自限性

可引起严重的威胁生命的动脉和静脉血栓形成

  表1 HIT的分型

  按照HIT起病时间与应用肝素的关系,分为三型:

  ? 典型HIT:血小板计数在肝素使用后第5-10天血小板明显减少;

  ? 速发型HIT:约25-30%的患者在肝素使用后24h突然出现血小板明显减少。这类患者体内存在既往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗体,通常在末次使用肝素3月内;

  ? 迟发型HIT:肝素停用几天后出现血小板减少。该型患者临床表现较重,抗HIT抗体滴度高。

  HIT临床表现

  血小板减少(发生率>95%)往往是HIT的首发症状。

  ? 血小板数量下降超过基数值的50%

  ? 血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断HIT更具有特异性

  血栓栓塞(最常见并发症,35%-75%)

  ? 静脉血栓:深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏疽

  ? 动脉血栓:可导致肢体或者终末器官的缺血坏死、多脏器功能不全、甚至死亡等

  HIT诊断

  常用“4T”积分法(基于四个参数)

2

1

0

Thrombocytopenia

血小板下降> 50%

血小板下降30 %50%

血小板下降<30%< strong="">

 Timing of fall in platelet count or   other sequelae

发生时间 510  < 1  (如果 30 天内应用过肝素)

 > 10/时间不确定/ < 1天而近30天未应用过肝素

< 4  (近期未应用过肝素)

Thrombosis   or other sequelae

新出现的血栓/皮肤坏死/全身急性反应

进展性或再发血栓/皮肤红斑/未证实的血栓

OTher cause for   thrombocytopenia

无其他原因可以解释

可能有其他原因

有确切的其他原因

  0-3分低风险,6-8分为高度风险

  HIT的诊断:”4T”临床评分

  ? ”4T”评分低风险者(0-3分):HIT概率很低;

  ? ”4T”评分中度风险者(4-5分):抗体阴性者诊断HIT的概率为0.6%,抗体阳性者,诊断HIT的概率达58.2%;

  ? ”4T”评分高度风险者(6-8分):抗体阴性者诊断为HIT的概率为16%,抗体阳性者诊断为HIT的概率为98%;

  HIT的治疗

  停用肝素治疗(包括肝素冲管)

  筛查DVT

  重视抗栓治疗,如无禁忌,需给予非肝素药抗凝治疗。可选达那肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比卢伐定等。

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