儿童特发性血小板减少性紫癜治疗反应对疾病急慢性预测价值探讨

　　儿童特发性血小板减少性紫癜治疗反应对疾病急慢性预测价值探讨

　　特发性血小板减少性紫癜 ( ITP)是儿科最常见的出血性疾病 ,根据病程可分为急性和慢性两型 ,以急性最为多见。约 20% ～25%的急性 ITP将发展成慢性难治性 ITP[ 1 ]。初治 ITP患儿治疗反应与疾病预后是否有关 ,对此我们进行了回顾性分析。

　　资料和方法

　　1、病例选择 64例病例来源于 2003年 6月至2006年 1月在我院住院治疗及出院后随访 6月以上患儿。所有病例都为初诊初治,均符合 ITP诊断标准[ 2 ],除外同时合并呼吸系统或其它系统感染者。记录资料包括:诊断时年龄、 性别、 治疗措施、 治疗反应和实验室检查。

　　2、治疗方法 血小板 ( PLT) < 15 × 109/L伴严重出血 (如消化道出血、 鼻衄 )给予 I V IG + DEX治疗 , I V IG 2 g/kg,分 2天给药 ,静滴 , DEX 1 mg/ ( kg·d) ,最大剂量不超过 15 mg/ ( kg·d) ,静滴 ,连用 3天: PLT < 30 × 109/L不伴严重出血者给予 DEX治疗 ,DEX用法同前。治疗后第 3天均复查血常规。

　　3、疗效判断 治疗反应评价分为两级:好 (治疗后第 3天 , PLT > 100 × 109/L) ,差 (治疗后第 3天 , PLT< 100 × 109/L)。

　　4、预后判断及预后价值 　预后好 ( PLT正常 ,病程<6个月 ) ,预后差 ( PLT常低于正常 ,病程 > 6个月 )。对预后差的患儿应以预防和控制出血为目的 ,而不应过分追求 PLT的高低 ,必需权衡 ITP自身出血危险与药物不良反应的利弊。

　　5、统计学方法 结果资料用 SPSS12.0统计软件进行数据处理和分析。治疗反应对预后判断采用Fisher exact test检验 ,列四格表计算敏感度、 特异度、 阳性预测价值、 阴性预测价值。以性别、 年龄、 治疗前血小板数和治疗反应为自变量 ,预后为因变量,进行多因素 l ogistic回归分析 ,计算比数比。以P < 0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　1、一般资料 　64例中, 37例给予 I V IG +DEX治疗,年龄均数为 2.78 ± 3.10岁 (1月～12岁) ,男 25例,女12例,性别比例 (男∶ 女 = 2.1 ∶ 1) ,治疗的血小板均数(12.14 ± 3.03) × 109/L (5 × 109/L～15 × 109/L) ; 27例给予 DEX治疗,年龄均数为 2.85 ± 2.54岁 (1月 ～

　　9岁) ,男 14例,女 13例,性别比例 (男∶ 女 =1.1 ∶ 1) ,治疗前血小板均数 (26.81 ± 3.59) × 109/L (13 × 109/L～30 × 109/L)。

　　2、治疗反应与预后关系 　 I V IG + DEX 组 , 32(86% )例治疗反应好者中 30例预后也好 , 5 (14% )例治疗反应差者中 4例预后差。经 Fisher exact test检验 ,治疗反应与预后之间有显著统计学意义 ( P = 0.001) ,见表 1。DEX组 , 12 ( 44%)例治疗反应好者中 11例预后也好 , 15 ( 56% )例治疗反应差者中 6例预后差。经 Fisher exact test检验 ,治疗反应与预后之间无统计学意义 ( P = 0.091) ,见表 2。I V IG +DEX治疗反应好 ,对预后好预测敏感度为

　　93% (30 /32) ,特异度为 80% (4 /5) ,阳性预测价值97% (30 /31) ,阴性预测价值 67% (4 /6)。经多因素l ogistic回归分析 , I V IG +DEX治疗反应 ,对预后有显著预测价值 (比数比: 60; P = 0.002)。而性别、 年龄、 治疗前血小板数 3因素均无预测价值 (比数比: 0.781, 0.847, 1.188; P = 0.871, 0.566, 0.143)。

　　表 1　I V IG +DEX治疗反应与预后关系

　　预后

　　较好 较差 合计

　　治疗反应

　　较好 30 2 32

　　较差 1 4 5

　　合计 31 6 37

　　Fisherexacttest : P = 01001

　　表 2　DEX治疗反应与预后关系

　　预后

　　较好 较差 合计

　　治疗反应

　　较好 11 1 12

　　较差 9 6 15

　　合计 20 7 27

　　Fisherexacttest : P = 01091

　　讨论：

　　ITP是以抗血小板膜抗体产生为特征的获得性自身免疫性疾病 ,儿童年发病率约 1 /10000。儿童急性 ITP是一种良性自限性疾病 ,大多数患儿于发病数周或数月内血小板数自发恢复正常。但仍然会有 20%～25%的急性 ITP将发展成慢性 ITP,目前认为尚缺乏有效办法预测哪些患儿将发展成为慢性 ITP[ 3 ]。在临床实践中 ,我们观察到 ITP患者对治疗反应不同 ,当给予大剂量 I V IG和 DEX治疗后大多数患儿短期内 (治疗的第 3天 ) ITP升至正常或以上 ,也有少数治疗反应差 ,不升或达不到正常 ,这与将来是否发展成为慢性 ITP有关吗 ? 我们回顾性分析了64例初治 ITP患儿 , 37例给予 I V IG +DEX治疗 ,治疗反应对预后判断经 Fisher exact test检验和多因素l ogistic回归分析 ,均证实 I V IG +DEX治疗反应 ,对预后具有显著统计学意义。马广伟等[ 4 ]对 52例ITP患儿预后因素分析表明 ,血小板开始上升的时间和血小板升到正常的时间越长 ,则提示预后越不佳 ,转慢性的可能性越大 ,与本文观点一致。Atha2nasiaMouzaki[ 5 ]等研究表明 ITP患儿对 I V IG治疗反应差是预后不良的主要指标。 I V IG +DEX治疗反应对预后有预测价值其可能的原因是用 I V IG和DEX治疗有效的患者 ,短期内 (治疗的第 2～4天 )就可以表现为 Th2模式 ,该模式患儿无需治疗或呈长期缓解状态 ,而无效的患儿可能表现为 Thl模式,该模式患儿往往难治或慢性迁延[ 3, 5 ]。27例给予DEX治疗 ,该组 DEX治疗反应对预后无预测价值,其原因尚待进一步阐明。总之 ,本研究支持 I V IG +DEX治疗反应对预后有一定预测价值的结论。本组资料也存在许多不足之处 ,如回顾性分析资料 ,治疗分组非随机性 ,病例数少等。 I V IG +DEX治疗反应与预后的关系尚需大样本、 前瞻性研究来进一步证实。

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