中医治疗血小板减少

血小板输注是临床出血性疾病治疗的重要组成部分之一。近年来随着血小板输注的增加，血小板输注无效( platelet transfusion refractory，PTR) 的现象也日益显见，这不仅加重了患者的经济负担，还浪费了血液资源。现将PTR的相关定义，原因分析以及应对方法进行简要介绍。

PTR的定义

PTR是一个严重的临床问题，可能导致不良的临床结局和医疗费用的增加。PTR定义为：患者在连续2次输注ABO血型相合且足够剂量的血小板悬液后仍处于无反应状态，即血小板计数(PLT)未见显著升高、有时反而下降;输入的血小板在体内存活期很短;血小板增高指数(CCI)和血小板恢复百分率(PPR)不能达标;临床出血倾向未见减轻等。从而未能防治由于血小板数量不足或功能缺陷导致的出血。

在临床上，我们经常遇到孕产妇的感染性疾病，需要使用抗生素。很多年轻临床大夫这时候心里就没谱，不知道哪些抗感染药物能用，哪些不能用。要了解这部分内容，就必须要熟悉FDA关于孕产妇用药的分级标准。

FDA关于药物在孕期的分级标准

美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别：

A类：在人类有对照组的研究中，证明对胎儿无危害。包括多种维生素，孕期维生素制剂，但不包括大剂量维生素制剂。

B类：动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究;或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。

妊娠合并血小板减少发生率文献报道不一，约6%~10%[1]。临床病因学诊断常常混淆不清，不同原因导致的血小板减少对妊娠结局的影响也不一样，尤其病理性血小板减少对母婴结局影响较大。本文就85例妊娠合并血小板减少进行临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2014年12月安徽省立医院分娩的妊娠合并血小板减少的患者85例，85例患者中均无其他妊娠合并症，并排除由药物引起的血小板减少，至少3次血检提示血小板低于100×109/L。年龄18~40岁，孕周37~40+5周，初产妇70例、经产妇15例，双胎1例、单胎84例。合并胎膜早破4例，均为足月产。对照组： 年龄21~39岁，孕周37~41+5周，初产妇80例、经产妇5例，双胎3例、单胎82例。研究组与对照组研究对象之间在年龄、孕周、孕次、产次等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病，成人的年发病率为5～10/10万。数十年来，随着对病理生理学的深入理解，该疾病的诊治指南也逐渐优化。费城的Michele P. Lambert教授在Blood上简述了近年来ITP诊断和治疗两方面的进展。

一、ITP诊断

*定量免疫球蛋白水平测量：建议儿童ITP评估，也可用于顽固性或慢性ITP再评估;

血小板减少通常定义为血小板计数<150×109/L，在重症患者(ICU)中较常见，将近50%的ICU患者在住院期间的某个时间点出现血小板减少，5%~20%的患者会进展为重度血小板减少症(血小板计数<50×109/L)。血小板减少是危重患者正常生理变化的敏感指标，这也可能是危重患者中血小板数量减少与病死率增加相关的原因。

ICU中血小板减少症常见的发生机制包括：假性血小板减少、血液稀释、血小板消耗、血小板生成减少、血小板滞留增多和免疫介导的血小板破坏。

再生障碍性贫血、地中海贫血以及骨髓增生异常综合征的患者，需要反复输注红细胞。理论上，每1ml浓缩红细胞含铁1mg，每1U红细胞(200ml全血)含铁100mg，然而除月经及上皮细胞脱落丢失铁以外，人体缺乏有效的排铁机制。在出现贫血时，机体通过小肠代偿性吸收过多的铁来满足造血需要，而输血依赖后反复多次输血又使大量外源性的铁进人体内，从而发生铁过载。

当心铁过载

铁过载危害严重，超载的游离铁可催化具有高度活性的自由基形成，导致膜功能的损害和蛋白质变性，最终造成肝脏、脾脏、心脏、垂体前叶、胰腺和关节等多个重要器官损害，严重威胁患者生存质量和生命安全。所以，在输血的同时，定期检测体内铁负荷，及时发现铁过载并祛铁治疗意义重大。

重组人白介素-11(rhIL-11)是促血小板生成药物，能够减少严重血小板减少症的发生率，降低患者血小板输注需求，具有较高的客观有效性，并且明显改善患者的生存质量，不良反应发生率低，耐受性良好。

中国临床肿瘤学会等组织了相关领域的多学科专家学者制定了《重组人白介素-11治疗血小板减少症临床应用中国专家共识(2018年版)》，作为临床医师有效、安全地应用rhIL-11 的重要参考。

肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)

对于CIT 的治疗通常采取调整化疗方案、输注血小板和/或给予促血小板生成药物。当患者存在明显的出血倾向时，需要输注血小板治疗;而患者虽未出现明显的出血症状，但PLT 很低(≤10×109/L)，存在较大的出血风险，或者PLT 较低(≤20×109/L) 伴发热时，需要预防性输注血小板。

中医治疗血小板减少症往将本病分为血热、气虚、阴虚三种。多数学者认为本病为本虚标实之证。其主要病机为热、虚、瘀三种。有作用认为本病与肝、脾、肾关系密切。

脾主统血，脾气亏损则血不循经而外溢。肾藏精，主骨生髓，精能化血，肾虚则精血无以化生，故血小板减少。肝藏血，主疏泄，肝郁化火，则迫血妄行;肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，气滞血瘀而成紫斑;肝虚而致藏血失职也可致出血;另外肝病可及脾。心主血，属火，心火亢盛，迫血妄行也可导致出血。

故血小板减少症的病因病机以虚为本，火伤血络，络伤血瘀是目标。从病位看，主要在肝、脾、肾三脏。急性型以热为主，慢性型虚、热、瘀俱见。

血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症)或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良和出血而引起的. 血小板数低于正常范围14万~40万/μl. 血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释(表133-1).无论何种原因所致的严重血小板减少,都可引起典型的出血：多发性瘀斑,最常见于小腿;或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑;粘膜出血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血);和手术后大量出血.胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命.然而血小板减少症不会像继发于凝血性疾病(如血友病,参见第131节)那样表现出组织内出血(如深部内脏血肿或关节积血).

病例介绍

患者，男，56岁，糖尿病患者。主诉：刷牙后牙龈出血，但无鼻出血、血尿、瘀斑及黑便。用药史：平时服用的药物只有二甲双胍。病史和家族史：否认出血性疾病和恶性肿瘤家族史。体格检查：无淋巴结肿大，肝脾肿大，瘀点或瘀斑。实验室检查：血小板减少59 × 109/L(参考范围：150-400 × 109/L)，无贫血或白细胞减少。外周血涂片：血小板无聚集且形态学正常;白细胞及红细胞形态学正常。进一步检查：肝、肾及甲状腺功能均正常;HIV及HBV、HCV均阴性;未成熟血小板分数为8%(参考范围：0.5%~3.2%);腹部超声检查无异常。